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彭勃 苗明三 杨晓娜
河南中医学院
摘要:艾滋病在我国已进入快速传播期,积极开展具有我国特色的中医药治疗艾滋病研究具有重要意义。中医认为艾滋病的病因为邪毒外侵和正气亏损;病机为正虚邪盛;临床和实验研究已发现一些治疗艾滋病有效的单味药和复方,作用机理主要是调整免疫功能、控制机会性感和染抑制艾滋病病毒;中医药治疗艾滋病研究存在的一些问题并提出相关对策。
关键词:艾滋病;中医中药;研究;进展
随着人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus , HIV) 感染在全球范围内的快速传播,人类面临着艾滋病( acquired immunodeficiency syndrome ,AIDS) 的严重威胁:据我国有关部门截至2003 年6 月30 日的专项流行病学调查，初步分析，艾滋病(AIDS)在我国的流行呈快速上升趋势，有关专家估计，实际感染者为104 万，其中20～29 岁者占53.6%，其感染人数之多在亚洲居第二位，在全球居第十四位。高效抗逆转录病毒疗法(HAART，鸡尾酒疗法) 虽然大大降低了AIDS 的发病率和死亡率,但是药物联合的发展受到许多限制,有高达60 %的患者由于依从性、毒性、药物抵抗等原因导致抗病毒治疗的失败[1] 。此外，艾滋病感染者大多分布在发展中国家，“鸡尾酒”疗法药费每年至少需1 万美元，远远超出一般病人经济承受能力。在艾滋病治疗方面,人们将目光转向传统的中医中药，期待着高效低毒价廉的药物（或合并用药减少鸡尾酒疗法不良反应、治疗机会感染）的研制开发。通过近十几年国内外运用中医药治疗艾滋病的实验和临床研究结果发现,中医药对艾滋病的治疗有一定优势,体现在中医药可以阶段性地增强和稳定机体的免疫功能;治疗某些机会性感染,改善患者的症状体征;提高患者的生活质量,延长生命等方面。因此，积极开展我国特有的中医药治疗AIDS 的研究,具有重大的现实意义。现就近年来中医药治疗艾滋病的情况概述如下。
1 中医对AIDS 病因病机的认识
1.1 中医病因
艾滋病属中医“疫病”范畴,其发病不外内外合因， 符合《素问•刺法论》所称“五疫之至, 皆相染易, 无问大小, 病状相似”的特点, 本病主要是由于交合不洁或乖逆, 触染淫秽疫毒而致。疫疠之气客居三焦, 发病与否取决于正气强弱, 正气强者, 可不发或仅呈滞毒状态; 正气虚者则毒邪乘虚而入, 破坏了全身的气机和气化功能而发为艾滋病。由于疫毒深重,病发多直入营血, 然后由里出表, 一如“伏气温病”, 病者最后多因邪盛正衰, 阴涸液竭, 阳气脱绝而不治身亡[2]。艾滋病的发病, 其外因主要是感受疫毒之邪, 损伤机体元气; 内因是长期性乱、药瘾、有偿供血等导致精气血耗损[3]。
1.2 中医病机
艾滋病的病机以命元肾虚为本, 疫毒为标, 涉及肺、脾、肝、心等脏腑, 形成正虚邪盛、五脏俱衰, 甚至命元败亡的病证。①邪实的病机 人体感受艾滋病疫毒浊邪后, 正气强者不即时发病, 而潜伏于三焦膜原, 或伏于营分血络; 正气虚者, 可出现急性感染征候群, 此时疫毒湿热之邪流布三焦、郁伏血分, 卫气营血俱可受累, 随着正邪交争, 邪势渐衰; 然而疫毒酷烈, 正不达邪, 继之潜伏于三焦膜原或营阴血分, 进入长达数年无症状感染期; 伴随着正气的耗竭, 疫毒之邪将伺机鸱张。②正虚的病机 艾滋病病毒除具有疫毒的酷烈性、传染性、秽浊性、火热性、致郁、生痰、成瘀等特性, 更能消灼五脏阴津、侵蚀三焦元气。因湿浊性质属阴, 最易阻遏损伤五脏阳气; 湿中蕴热, 又可耗灼五脏阴津。如持续性五脏气血阴阳耗伤, 则终至元阴元阳损伤, 命元诸脏精气耗竭而死。因而形成中晚期全身性、虚损性临床改变。总之, 疫毒之邪感染人体后所产生的病理变化概括为,一致卫气营血病理改变及三焦脏腑功能逆乱, 进而产生湿浊、痰结、血瘀等中间病理产物, 二致五脏精气血阴阳虚衰、三焦命门元气的耗竭, 三为五脏元气虚损, 进一步导致各种邪毒侵犯和留恋、内陷; 此外, 元气虚损, 脏腑功能低下, 又促进各种中间病理产物的形成。故整个艾滋病发生发展的过程中, 始终贯穿着正邪虚实的动态病理变化[4]。AIDS 常见的脏腑虚损有:肺气虚、肺阴虚、心气虚、心血虚、脾气虚、脾阳虚、肝血虚、肝阴虚、肾阳虚、肾阴虚等,后期可见肾气不固或肾不纳气;由于脏腑虚损,运行无力,导致气血津液失常,可以出现各种不同类型的气血津液运行失常的表现如气虚、气陷、气滞、气逆、血虚、血寒、血热、津液不足、痰饮内停等等[4] 。当然,临床证候变化复杂,除了上述病机外,AIDS 患者还可表现出其它不同的病机,在临床实践中要在中医整体观的指导下,准确加以辨证。
2.实验研究近况
2.1单味中药研究
目前国内外已对200多种中草药经进行了抗HIV 体外实验,发现六、七十种具有不同程度地抑制HIV 的作用[5]。英国西方医学研究所、美国加州大学以及香港中文大学中药研究中心分别筛选出穿心莲、夏枯草、紫花地丁、白头翁、黄连、板蓝根、鱼腥草、虎杖、金银花、紫草、七叶莲、螃蜞菊、牛蒡子等十几种大多为清热解毒的中药,认为对HIV 有抑制生长作用,有的已进行化学分离和药理追踪工作,发现穿心莲的黄酮、紫花地丁和夏枯草的含硫多糖是具有抗AIDS 病毒作用的成分[ 6 ] ,罗氏在体外抗艾滋病毒试验中筛选了500 种中草药,发现其中50 种可抗HIV 活性,如桑白皮、紫草、巴豆、槟榔、白头翁、防风、蔓荆子、仙灵脾、金毛狗脊、黄芪、女贞子等[ 7 ] 。加州大学医学院张似满等对27 种清热解毒中草药抗HIV 活性进行了研究,发现有12 味中药即螃蜞菊、穿心莲、牛蒡子、黄连、淫羊藿、紫草、金银花、夏枯草、紫花地丁、狗脊、贯众、和苦参等对H9 细胞系中HIV 有抑制作用,但在细胞外则无此种作用;中科院昆明植物所罗士德教授先后筛选了1 000 多种中草药,发现150 余种具有抗HIV 活性,其中桑白皮具有较强活性[8]如甘草根、茎中的甘草甜素(GL)在机体具有诱导干扰素，增强NK细胞的功能，还可对HIV 有抑制作用,可抑制病毒的抗原表达,抑制巨噬细胞的形成,抑制HIV的复制;) 天花粉又称(GLQ - 223) ,可抑制HIV 的复制,抑制逆转录酶的活性,阻止从感染的巨噬细胞中释放P24 抗原,选择性地杀死感染HIV 的巨噬细胞;从苦瓜中分离出3 种蛋白,即α- 苦瓜素、β- 苦瓜素和MAP - 30 ,均有杀死感染HIV 的巨噬细胞的作用,在临床上,能使T4 细胞数明显增加;黄芩提取物有抑制HIV 逆转录酶的作用,其活性成分为黄芩苷元和黄芩苷,静滴黄芩苷元可使P24抗原降低,T4 细胞数上升。灵芝提取物在体外对T4 细胞具有好的免疫调节作用。
2.2 复方研究
2.2.1 小柴胡汤 [9]： 日美科学家合作研究发现小柴胡汤能抑制70 %艾滋患者的逆转录酶活性;能抑制PGE2和过氧化物的产生;还能间接抑制HIV 的复制,分解其方剂,发现其中的黄芩提取物有最强的抑制逆转录酶作用。
2.2.2 复方艾可清[10]:张奉学等以清热解毒中药(紫花地丁、夏枯草、黄芩、丹参等) 为主组成复方艾可清水提物与阳性对照组32叠氮胸苷作试验, 结果中药艾可清在亚细胞毒性浓度(1∶320)对抗原阳性细胞抑制率为6916% , 病毒产量显著下降,S IV 21P27抗原表达抑制百分率为9417% , 基本可以抑制细胞病变, 综合4 项指标, 艾可清抑制S IV 活性ED50为1∶1280。提示该方在体外具有明显抑制S IV 活性作用。
2.2.3 “中药2 号”复方[11] :张永容等将6 味有抑制病毒作用的中药组成“中药2 号”复方进行体外实验研究, 结果全方体外对猴免疫缺陷病毒和H IV 21 有抑制作用, 正交t 值法L 12 (211) 药味组合分析实验证明, 其中3 味药为君药, 极性提取法证明有效成分为水溶性部位, 小鼠急性实验未检测到致死剂量, 最大耐受量超过人用量的225 倍以上。
2.2.3理中汤[12]:由人参、干姜、白术、炙甘草组成,试用于HIV 阳性的血友病患者。结果表明,可增加正在减少中的辅助性T 细胞,并增加具有抑制HIV 重组作用的抑制系统细胞,并明显增加天然杀伤细胞。在人参中所含金属元素锗可净化血液,提高肝脏解毒作用,进一步抑制艾滋病病毒。
2.2.4 中研一号[13]:中研I 号方由抑制HIV 的紫花地丁和增强免疫的黄芪等8 味中药组成,曾对坦桑尼亚临床确诊的52 例艾滋病患者进行临床观察,结果显示有效率达51. 92 %;对猴艾滋病模型,既能降低病毒浓度,抑制HIV 及逆转录酶活性,又能提高CD4 细胞数目,促进T、B 淋巴细胞增殖,诱生干扰素,经病理学检查发现,该方能使淋巴结中细胞激活,促进受损淋巴细胞核修复,多项指标均优于AZT 对照组[ 8 ]。
2.2.5红毛五加多糖胶囊[14] ：黄尧洲等对13 例确诊为HIV 患者予红毛五加多糖胶囊治疗,结果显示总有效率为84. 6 % ,其中AC 期、ARC 期、AIDS 期各期自身有效率分别为50 %、100 %、90 %。红毛五加多糖除可以改善T4 免疫细胞低下及贫血外,也可作为目前国内外其他治疗艾滋病贫血期的主要药物,减少其他药物(如AZR等) 造成的骨髓抑制及其他毒副作用。
2.2.5 XQ -9302 [15]：中药制剂由大黄、黄柏、黄连、昆布、海藻、生牡蛎、猴枣等20 多种中草药加工而成的粉末状灌装胶囊,系上海雄琪生物制品有限公司等单位经10 年研制所得,经上海医药工业研究院对其理化特性、动物免疫反应和抑制肿瘤作用、急慢性毒性试验等研究,初步结果显示,该药不但具有提高机体免疫功能作用,而且确能抑制HIV 在体内复制。
2.2.6艾通冲剂[16]：黄卫平等用艾通治疗22 例HIV 患者总有效率为54. 5 %。并指出HIV 患者血液流变学的改变、免疫功能的改变和HIV 阳性的关系。
2.2.7复方SH[17] ：罗士德教授研制的由5 味中药组成的“复方SH”取得很大进展,并在泰国清迈Sapatong 医院进行Ⅱ、Ⅲ期临床试验,在接受实验的28 例AIDS 患者中,有9 例体内HIV 载量显著减少,16 例HIV 载量变得稳定,3 例无效,其控制HIV21 人体载量总有效率达89 %。
2.3 有效成分的研究
2.3.1 天花粉蛋白(trichosanthin , GLQ223)：天花粉蛋白是从中药栝楼( Tri2chosanthes. kirilowii) 根部提取的一种蛋白质, 由美国Mc2Grath 博士及其同事发现。GLQ223 能选择地杀死感染HIV细胞并制止病毒的繁殖。GLQ223 只进入被HIV 感染的巨噬细胞,而对正常细胞无影响(合成药AZT 只对淋巴细胞内的病毒有活性,而对感染的巨噬细胞无作用) ,并对正常T 细胞有保护作用。
2.3.2 甘草甜素(glycyrrhizin)： 经日本学者研究证实甘草主要成分甘草甜素即甘草酸(glycyrrhizic acid) ,其在机体不仅具有诱导干扰素,增强NK细胞活性的功能,且具有抑制HIV 增殖的效果。用0. 5mg/ ml 的GL 可抑制98 %以上HIV 增殖,将硫酸根与甘草甜素结合抑制HIV 活性能力提高4 倍。
2.3.3 香菇多糖：香菇多糖是从香菇Lentinus edodes 提取出的带侧链低聚糖,其硫化后生成香菇多糖酸酯。浓度在3. 3μg/ml 以上,可抑制人MT - 4 细胞由于感染HIV 产生的病变。从香菇菌丝体提取E - P - L EM 组分,0. 4mg/ ml浓度可显著抑制HIV 复制。
2.3.4 金丝桃蒽酮：从贯叶金丝桃(又称金子草、元宝草中提取的金丝桃蒽酮。在体外能防止感染细胞释放HIV ,并防止游离的HIV 感染健康细胞,也能显著延长感染小鼠的存活时间。在艾滋病人身上,能抑制淋巴细胞和单核细胞内
的HIV ,持续改善T4 细胞。
2.3.5 黄芩甙元：黄芩甙元从黄芩中提取而得。有抑制HIV - RT 作用,静滴黄芩甙元可使P24 抗原降低,T4 细胞数上升[18]。
3 临床应用
艾滋病临床表现以正气亏虚最为突出, 中医治疗多以扶正培本为主, 必要时应用“急则治标”或“标本同治”的治则。
3.1 AIDS的分期辨证治疗
由于艾滋病整个发生发展过程贯穿着邪正抗争的动态变化, 因此根据其自身病理演变规律, 在确定分期基础上进行辨证论治, 较为符合艾滋病的临床实际情况[3] 。
3.1.1无症状期(AC)
多有发热、咽痛等症状,一般采用解表法,对症选用银翘散(辛凉解表) 或荆防败毒散(辛温解表) 治疗;对AC 期病人无明显临床表现者,可根据病原学确诊,辨证与辨病相结合,多采用扶正培本、补益气血兼驱邪解毒之品,如四君子汤、四物汤加上清热解毒的大青叶、板蓝根、土茯苓、紫花地丁等。
3.1.2 AIDS 相关综合征期(ARC)
根据患者症状,区分是气虚还是血虚,是阳虚还是阴虚,辨证加以施治。
3.1.3艾滋病期(AIDS)
此期根据患者机会性感染的不同,可见气滞血瘀、湿热壅盛、痰浊内盛、热盛痰蒙等证,可对证选用隔下逐瘀汤、甘露消毒丹、二陈汤、安宫牛黄丸等进行治疗[18]。
3.2 AIDS的辨病治疗
经过多年临床实践,对中医药治疗放、化疗毒副反应积累了一定经验,亦可用于AIDS 患者。对化疗后消化道反应,多采用化湿健脾法,同时配合针灸治疗;对使用AZT 及卡波济肉瘤放疗后皮肤粘膜反应,采用疏风活血法配合针灸治疗;对长期使用AZT所致骨髓抑制,采用气血双补方法; 对神经系统反应,采用养心安神或活血通络法等,都取得了较好疗效[19～21 ]。
3.3 AIDS的辨证分型治疗
有学者治疗艾滋病分3 个时期:第1 时期清热凉血、祛湿解毒,用甘露消毒丹为主;第2 时期,用生脉散补元气益阴精;第3 时期,以归脾汤为主,重用黄芪治疗。另有学者根据症状体征分为4 型:肺胃阴虚型;脾胃虚损型;脾肾两亏型;热盛痰蒙型。也有学者分为体虚外感型和慢性虚损型;治则有3 个方面: 提高机体免疫力:用人参、黄芪等; 抗感染:用银花、蒲公英、大青叶等; 抗肿瘤:用三棱、莪术、山慈菇等。
有人认为,本病早期,用黄芪生脉饮和归脾汤化裁。本病相关综合征期,用参苓白术丸、六君子汤和河车大造丸加减。本病伴机会性感染,用甘露消毒丹为主加减。并发卡波济肉瘤,用桃红四物汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮化裁。并发中枢神经系统感染或艾滋病病毒直接侵犯中枢神经系统者,用大补元煎合涤痰汤加减[21]。另有人认为,艾滋病的治疗应该先分期再分型。早期(AC 期) 一般无症状可辨,治疗则以辨病为主,以祛邪(抗HIV) 和扶正(提高免疫) 药物组成的固定方进行治疗;中晚期(ARC、AIDS) 由于出现了各种机会性感染和肿瘤,病情复杂,呈现多病原体对多系统多器官的复合损害。治疗上应采取辨证为主、辨病为辅的原则,灵活多变地针对不同病情进行处方用药[22] 。
4述评及展望
综述分析中医药治疗AIDS 近十几年的研究,总体上侧重于中药复方、单味药及有效成分的研究工作[23]，对AIDS中医理论及临床治疗研究也取得了一定的认识和经验[24 ]，但还存在一些不足。首先,研究过程中存在明显的重实验研究、轻临床研究的倾向,表现为一些中药抗AIDS 病毒的实验研究能紧跟学科前沿而有关临床研究则低水平重复。虽然中药具有抗艾滋病病毒作用,但这并不是中药的优势,单纯以抗病毒效果来判定中药的疗效是不公平的。今后应统一认识,制定全国性的统一的中医治疗艾滋病疗效标准,加强治疗艾滋病中药新品种的研制与开发,大力加强抗AIDS 中药研制的标准化研究,以便研制出安全高效、稳定可靠的抗HIV 中药,加强中药有效成分研究和结构改造的研究,研究抗HIV 植物或中药的有效成分,可以发现新的有效药物,进行合成或设计合成类似物,使中医药早日在AIDS 的治疗中发挥更大作用[18]。其次，艾滋病的中医基础理论及临床证治研究尚处在初级阶段，缺乏大范围、大宗病例的中医证候流行病学研究及分阶段分步骤的RCT临床证治研究；缺少国人艾滋病临床中医证性分析和演变规律。因此，中医药治疗AIDS研究应在中医基本理论指导下,辨证论治,突出中医特色;同时,参考艾滋病国际判定疗效标准,尽快地制定符合中医药治疗规律的临床治疗指导原则,使中医研究规范化。探讨中医药治疗艾滋病的研究定位问题,使之有的放矢;并要大力开展适合国情的中西医结合的研究工作[25 ]。再者鸡尾酒疗法已在国内开展较大范围的应用，但缺少国人应用鸡尾酒疗法后临床不良反应的系统临床统计和分析。总之,在艾滋病的治疗研究中,除引进西药,如HARRT 疗法外,应充分发挥中医药优势,寻求对艾滋病的综合干预疗法。开展抗HIV 治疗,寻找提高机体免疫功能的免疫调节剂及治疗机会性感染的方药,尽快研制出安全、有效、可控的中医方药,充分发掘中医药的潜力和优势。中医药在艾滋病的不同进程，有特殊的地位和作用，如在无症状期(AC)：该期一般不应用抗病毒药物，应用中药早期干预，通过兴奋免疫，调整机体功能，可延长无症状期时间，延缓发病进程，提高病人体质。在艾滋病期(AIDS)的机会感染，筛选具有独特作用的中成药用于治疗，可很快形成中西医药的联合治疗方案，并在临床推广，提高艾滋病人生活质量。在中医证型的量化、现代仪器技术引入中医证型的分析方面也有很多有意义的工作可做，相关工作的开展，必将推动中医药的发展。
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