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卢洪洲 张云智
复旦大学附属华山医院传染病科
[摘要]通过分析影响医护人员护理与治疗艾滋病患者的因素，以及为降低这些影响因素所采取的措施，以期改善医护人员对待艾滋病患者的态度，提高艾滋病患者的临床疗效。
[关键词]医护人员；艾滋病；影响因素
Abstract: To improve clinical response of AIDS patients by adapting attitudes of medical staff based on factors analysis affecting medical staff taking care of AIDS patients and methods reducing these factors.
Key word: Medical staff; AIDS; Affection factors
目前部分临床医护人员对于护理艾滋病患者有明显的抵触情绪，造成艾滋病患者无法得到与其他病人一样的护理与治疗，直接影响到临床治疗的效果。上世纪九十年代，Joseph对医护人员是否愿意从事艾滋病病人的护理工作进行过相关调查，结果显示医护人员因缺少艾滋病的相关知识，缺乏护理艾滋病患者的经验，导致不愿从事艾滋病病人的护理工作。
1 心理负担对医护人员的影响
艾滋病是一种目前无法治愈的传染病，临床医务人员在工作中有被感染的危险，尤其是护理人员直接接触患者的各种体液，确实具有职业暴露的危险性。但只要医护人员在为艾滋病患者提供治疗的过程中遵守正规的操作步骤，是不会传染上艾滋病病毒的。而正是因为医护人员对艾滋病缺乏了解，导致他们在日常护理、治疗过程中害怕患上艾滋病。
Hentgen等人通过问卷方式对产妇健康保健中心和马达加斯加岛的塔马塔夫医院内的医护人员（包括医学院学生）进行艾滋病相关知识调查。90%的问卷得到回收，对其中45份样本进行分析，能够科学认识艾滋病传播途径的答卷非常少，其中认为HIV能通过性以外方式传播者仅占7%。这些人中有76%的医护人员认为HIV可通过血液传播、13%的人认为HIV可通过母乳传播给婴儿、13%的人认为通过与艾滋病患者共用洗漱用品可以传播艾滋病[1]。总之，很多医护人员对艾滋病的流行环节存在有错误理解，绝大多数医护人员虽然知道艾滋病是通过血液、性交、母婴传播以及乱用注射器等方式进行传播的，但他们认为不含血液的粪便、唾液、鼻腔分泌物、痰液、尿液、汗液、呕吐物也具有传染性。
2 医护人员医疗技能的特殊要求
由于艾滋病的宣传教育工作尚未完全开展，当前艾滋病被认为是一种不光彩的疾病，这些患者不仅要承受疾病的折磨，同时要面临社会、家庭的巨大压力，因此艾滋病患者需要较其他疾病更特殊的临床护理，它需要护理人员有良好的职业素质和丰富的知识。
（1）艾滋病护理工作者的知识要求
目前医护人员有关艾滋病的相关知识还很有限，极大地影响了艾滋病患者的护理工作以及艾滋病防治工作的有效开展。Earl等人对美国几所护士学校的学生进行过调查，内容包括：艾滋病的理论知识、对待艾滋病患者的态度、是否有信心胜任艾滋病患者的护理工作，结果显示护理学校的学生对于艾滋病的了解、对患者的态度、从业的信心较十年前没有明显的改善，绝大多数学生对艾滋病患者还是报以批判的态度[2]。此外Angeles等人对12所医院的741名护士进行问卷调查，内容涉及对艾滋病患者的态度、认为自己在艾滋病患者临床治疗中的个人价值、如何与患者交流等方面，评价护士在医生与癌症病人、艾滋病患者沟通中的传达能力及其影响。研究结果表明仅有30%的护士能完成医生与艾滋病患者间的沟通[3]。医护人员为艾滋病患者提供良好的护理服务必须具备以下基本理论知识：①熟知艾滋病的传播途径，以降低自身感染和医院性感染；②护理人员应及时发现病人心理变化及时交流或解决；③掌握HIV感染后的全过程表现以及与艾滋病相关疾病的各种症状；④掌握艾滋病临床治疗的步骤等。
（2）及时掌握新的护理模式，改变护理策略
艾滋病病程长，不同时期有不同的护理策略，而且在护理过程中不仅要护理好病人，还要做好与家属的沟通，使患者在离开医院后仍能得到很好的照顾，尽量延长患者的生命。医护人员在从事艾滋病患者护理工作的过程中要不断改进其护理方法，掌握较新的护理模式。针对目前艾滋病的不可治愈性这一特点，Selwyn等人提出了以护理、诊断、治疗为中心的艾滋病治疗模式，具体操作包括：
①对新确诊的病人和晚期患者应迅速决定是否采取HAART治疗。应用HAART治疗的同时严密监控临床副作用，减轻患者的痛苦，例如使用抗催吐剂治疗患者的恶心和呕吐；静脉注射磷甲酸（foscarnet）或更昔洛韦（ganciclovir）预防巨细胞病毒性视网膜炎（防止失明），药物预防各种机会性感染与肿瘤等。
②对于晚期或年老、衰弱的艾滋病病人应考虑HAART治疗的可行性，如不采取HAART治疗可给与输血疗法和（或）精神兴奋药物、麻醉止痛药物和（或）皮质类固醇激素治疗等。
③当采用HAART治疗被证实无效时应停止原药物治疗，综合考虑抗艾滋病药物治疗的疗效、有否耐药性出现，通过情感沟通等方式对患者病情进行综合分析，及时调整治疗方案[4]。
（3）医护人员沟通能力
目前大多数医护人员很少与患者沟通或不具有与患者沟通的能力。Carol等人对美国589名医生进行调查（回复率63%），以研究医生为艾滋病患者治疗前提供用药咨询的情况。结果医生平均花费13分钟为病人提供咨询，大多数属应付式的基本咨询，仅有7%的医生能够认真、长久地为患者提供咨询服务。提供长久咨询服务的医生应具备以下能力：⑴曾为大量的艾滋病病人提供医疗服务，有较多的护理经验；⑵有很多机会为艾滋病病人进行体格检查；⑶经验非常丰富；⑷对即将采用的抗逆转录病毒疗法较有信心[5]。因为沟通的缺乏造成艾滋病病人不清楚自身的疾病以及有关治疗的情况，Laws等人对52名接受HAART治疗的艾滋病患者随机抽样25人进行问卷调查，研究艾滋病患者对药物治疗的了解情况，结果84%的患者不清楚自己所接受的治疗情况，如：服药的间歇期、何时终止服药、随便停药或忘记服药后的影响等。这些患者普遍认为医生很少与自己交流这些情况[6]。
在美国医护人员沟通能力的培养已经作为医学理论与实践教育的一部分，研究者普遍认为医护工作者的语言交流能力非常重要。美国麻省理工学院的媒体实验室与哥伦比亚护士学校共同开展的一项有关如何培训为艾滋病患者提供医疗服务的医护人员计划，在计划中提出为受培训的医护人员提供长时间与艾滋病患者接触的机会，使他们掌握艾滋病患者有关情感方面的第一手资料。同时计划中还指出建立一个模拟的实验室，受培训者在实验室中可以与模拟的艾滋病患者进行交流，交流内容涉及很多方面，例如有关艾滋病患者的性经历、以及有关女性艾滋病患者对生育的看法等等，往往模拟的艾滋病患者会对同一问题做出不同的回答，要求受培训人员做出相应的反映。通过这种有效的实习模式锻炼医护人员的交流能力。另外Makoul也提出让受训者讨论一些与艾滋病有关的话题或进行模仿式的语言训练来锻炼医护人员的交流能力[7]。我国政府于1995年也开始组织临床咨询技能培训。
（4）缺少晚期艾滋病患者的护理经验
艾滋病患者从发病到死亡的时间较短，因此要求护理人员具有良好的护理濒危病人的经验。Mallory指出以往的护理人员培训模式对濒危病人的护理培训并不重视，造成目前护理人员对护理濒危病人有较严重的抵触心理，尤其是当晚期艾滋病患者外部症状非常明显时[8]。目前在美国成立的临终护理教育协会(ELNEC)提出，今后护理人员在基础教育阶段应接受护理濒危病人能力训练，具体措施有：让受培训的学生在收容所中实习、经常带领她们到解剖实验室或殡仪馆等地方，让她们有较多面对死亡的经历，从而改变她们对死亡的认识。经过实践证明经过这些培训可明显改善护理人员为濒危病人提供护理工作时的厌烦心里，提高了护理工作质量。
医护人员很少给予艾滋病病人情感支持，尤其是晚期艾滋病患者。情感支持一般指同情患者、对病人情感方面的需求做出响应，对其希望给予肯定的态度、提供舒适的环境等。情感支持不但要考虑治疗患者疾病，还要考虑治疗患者的整个机体（精神与肉体）、考虑患者的社会环境。艾滋病患者较其他病人更需要情感支持，更需要与人沟通，这些工作需要他们的护理人员完成。Wenrich等人对137人（包括医生、护理人员、患者家属、患者）进行有关情感支持的调查，绝大多数被调查者认为情感支持对于病人非常重要，但实行情况不理想 [9]。不同的晚期患者对护理有着不同的要求。Curtis等人对以下三种疾病的晚期患者进行调查：慢性阻塞性肺病（COPD）24人、艾滋病36人、癌症19人，研究晚期疾病患者对于临床护理的特殊要求。研究结果显示大多数晚期艾滋病患者对要求减轻因疾病所带来的疼痛更强烈一些，与其他晚期疾病患者略有不同[10] 。目前临床护理人员无法认识到这其中的不同点，造成这些晚期患者无法得到更符合他们要求的护理。
（5）家庭护理的重要性
家庭护理模式对艾滋病病人的护理非常重要，Rabow等人提出医护人员参与病人家庭护理工作的五个方面：①.与家庭成员进行积极地交流；②.对较好的护理计划或方案应予以鼓励采纳；③.支持家庭护理工作；④.调节家庭成员的情绪和家庭成员的关系；⑤.缓解家庭成员的悲痛[11]。但是我国绝大多数参与艾滋病护理的医护人员没有意识到家庭护理工作的重要性，没有积极地参加到家庭护理工作中去，影响了艾滋病护理工作的开展。
3 职业危险因素对医护人员的影响
医护人员在从事艾滋病防治工作过程中有被艾滋病病人标本污染破损皮肤或粘膜，或被含有HIV的体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤而感染HIV的可能性[12]。首例报道的因职业暴露而感染艾滋病者是1984年欧洲的一名护士，她在为一名艾滋病患者治疗过程中被针刺伤，通过血液感染了艾滋病，从此人们对于职业暴露的危险性逐步重视起来。
⑴艾滋病职业危险因素的种类
医护人员因职业原因感染艾滋病的主要方式是血液途径，HIV主要通过开放性伤口、破损皮肤、粘膜、直接注射四种方式进入人体。艾滋病患者体液HIV病毒颗粒相对数分别为血液18000个/㎜、精液11000个/㎜、阴道分泌物7000个/㎜、羊水4000个/㎜、唾液1个/㎜。
临床根据医护人员接触病人标本时皮肤完整性，将职业危险因素分为：皮肤完整、接触皮肤、破损皮肤、导致出血、进入血管五种。接触方式不同其危险性有着很大差异。例如：单次接触HIV阳性血液的危险性：完整的皮肤为0.3%、破损的皮肤为< 0.1%、粘膜为0.09%。
造成医护人员损伤的器具类型也与职业危险性关系密切。医务人员的高危险因素是与那些病毒载量高的标本相接处以及被艾滋病患者使用过的空心针刺伤，如果伤口深同时空针带血量多则危险性更高。美国CDC的研究显示：影响针头刺伤后的危险性因素包括①伤口的深度；②有可见的血液从伤口溢出；③针头刺破了静脉或动脉；④污染源来自于晚期艾滋病病毒感染者(病毒载量高)。
⑵医护人员职业暴露的后果
职业暴露后医护人员体内HIV要经过一定的血清学转换，81%的医护人员在接触后的25天内出现HIV原发综合征，如发热、乏力、头痛、淋巴结肿大等。95%的医护人员在暴露后的6个月血清中HIV抗体为阳性。若经紧急处理职业暴露很少发展为艾滋病。
⑶职业暴露的预防与紧急处理措施
医护人员在为艾滋病患者提供医疗服务过程中要时刻注意个人防护。通常所采用的防护措施包括：①屏障防护。例如在为艾滋病患者采血及检查过程中要带好手套、口罩等有自我保护作用的服装。②为艾滋病患者做完检查后一定要彻底的洗手消毒，严格遵守无菌操作。③安全技术与安全操作。当使用锐器如注射器、穿刺针时一定要注意防范被扎伤、划伤，对可疑标本尤其是血液等含HIV数量多的标本一定要小心处理，进行医疗操作过程中尽量使用一次性消毒器械。
医护人员在看护艾滋病患者过程中一旦发生损伤后要立即用肥皂和清水清洗皮肤伤口或用流水冲洗受损粘膜，出血明显的伤口应尽力积压伤口部位使血液流出，一般在紧急处理时不主张用腐蚀性药物局部敷疗或局部注射抗生素。
⑷职业暴露后的药物治疗
医护人员职业暴露后应立即使用抗病毒药物，治疗的保护率与用药的开始时间以及疗程长短密切相关。Tsai等人研究发现使用Tenofovir预防短尾猴SIV开始时间在暴露后的24小时内疗程为28天时其保护率为100%、疗程为10天保护率为75%、疗程为3天时保护率为0，如果用药的开始时间在暴露后的2-3天疗程为28天则保护率仅为50%。
医护人员HIV职业暴露后使用抗逆转录病毒进行预防性治疗要遵循以下几项基本原则：
①联合用药优于单一用药
②参考暴露源的治疗方案。选择职业暴露预防治疗方案应当考虑暴露造成的相对危险性以及暴露源的信息、CD4+ T细胞数量、病毒载量和当前疾病所处的阶段等。
③根据暴露所带来的HIV传播风险的高低，采用二联或三联治疗。基础的二联疗法为：ZDV（300mg，Bid）联合3TC（150mg，Bid）、3TC（150mg，Bid）联合d4T（40mg，Bid体重小于60kg者30mg，Bid）、ddl（200mg，Bid体重小于60kg者125mg，Bid）联合d4T（40mg，Bid）。基本的三联用药是在二联用药基础上增加IDV（800mg，Tid）、NFV（750mg，Tid）、EFV（600mg，QD）、ABC（300mg，Bid）。
④注意抗逆转录病毒药物的毒性和药物相互作用，了解常用的艾滋病职业暴露预防药物的副作用。
⑸我国医护人员职业暴露的研究
2003年6月对全国临床医生进行的一次艾滋病知识问卷调查显示，98%的医生能正确认识HIV从业的危险性。然而，关于发生“职业暴露”后最佳的预防用药时机，医生的认识却十分有限，仅有22%的医生了解应立即服药，38%的医生根本不清楚最佳预防用药时机，仅有8%的医生了解最快得到艾滋病预防用药渠道。
截至2003年12月，我国上海的医护人员有累计超过10例的“职业暴露”记录。北京地坛医院对7例艾滋病职业暴露者进行了报道。但均无一例发展为HIV感染者，但随着接触艾滋病人的医护人员增多，不排除将来经由“职业接触”感染艾滋病的可能。
参考文献：
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[2]Earl CE, Penney PJ. Rural nursing students' knowledge, attitudes, and beliefs about HIV/AIDS: a research brief. J Assoc Nurses AIDS Care. 2003;14(4):70-73.
[3]Angeles LA, Alvarez RA, Salazar ME. Perceptions of nurses with regard to doctor-patient communication. Br J Nurs. 2004; 12(22):1312-1321
[4]Selwyn PA, Rivard M. Palliative care for AIDS: Challenges and opportunities in the era of highly active anti-retroviral therapy. Innovations in End-of-Life Care. 2002;4(3)：243
[5]Carol EG，Scott RS. Adherence Counseling Practices of Generalist and Specialist Physicians Caring for People Living with HIV/AIDS in North Carolina. Journal of General Internal Medicine. 2004;19(1):16-19
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[12]David G, John JP, Stuart B. Let it be sexual: how health care transmission of AIDS in Africa was ignored. International Journal of STD & AIDS. 2003;14:148-161
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